Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Что такое ДМС: как получить и правильно использовать негосударственную медицинскую страховку». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Услуги, на которые может рассчитывать клиент, зависят от программы ДМС. Она может быть базовой, расширенной и полной. Первая — самая простая. Обычно она содержит в пакете определенный набор услуг, которые можно получить бесплатно в государственной поликлинике, например визит к терапевту или вызов врача на дом. Но качество сервиса, скорее всего, будет выше, и времени вы потратите меньше, так как не придется ждать очереди на запись к доктору.
Как оформить ДМС через работодателя
Оформить ДМС можно несколькими способами.
ДМС от работодателя — это самый простой и выгодный вариант. Многие крупные компании для привлечения лучших кадров стремятся включать такую опцию в социальный пакет: обычно ДМС оформляется сотрудникам, которые прошли испытательный срок. Работодатель сам заключает договор со страховой, участия сотрудника не требуется. В среднем такой полис обходится компании в 25–50 тыс. рублей на человека. Для сотрудника полис бесплатный или с доплатой за стоматологию. Также некоторые работодатели предлагают по корпоративным тарифам застраховать близких родственников, например супруга, родителей или детей.
Коллективный договор страхования — это способ купить полис со скидкой, если работодатель не оформляет ДМС сам. В этом случае сотрудники платят за полис сами, но проводят договор через работодателя. Например, группе от 10 человек страховщик может предложить более выгодные условия. «В случае оплаты полиса за счет сотрудников экономия будет до 10 %», — поясняет Олеся Сабанова, директор по андеррайтингу личных видов страхования страховой компании «Согласие».
Особенности оформления договора ДМС
Для покупки полиса нужно обратиться в страховую компанию, имеющую лицензию на страховую деятельность. При выборе страховщика рекомендуем изучить его репутацию на рынке, предлагаемые программы страхования, тарифы.
При наличии у страхователя некоторых тяжелых или хронических заболеваний СК может отказать в страховке или увеличить стоимость полиса.
В перечень не включают процедуры, не связанные с медицинскими показаниями, например, например пластические операции для улучшения внешности. СК будет оплачивать только услуги, назначенные врачом.
Для корпоративного страхования на предприятии необходимо издать нормативные документы, в которых указать цели ДМС, условия страхования (суммы, услуги, лица, имеющие право на страхование). Всю информацию о медицинской страховке вносят в трудовые договора с каждым работником или в колдоговор.
Внимательно читайте условия договора. Если что-то не нравится, обсудите это со специалистом СК, чтобы внести соответствующие изменения.
Что такое полис ДМС? Для граждан, которые не участвуют с системе ОМС (безработные, работающие неофициально), страховка может быть единственным видом возмещения затрат в случае болезни. Добровольное страхование расширяет спектр медицинских услуг гарантируемых государством по программе ОМС, обеспечивает лечение вне очереди, позволяет при наступлении страхового случая покрыть расходы на процедуры, которые не включены в общий перечень ОМС.
Деньги на ДМС берутся из прибыли предприятия. Соответственно, снижается его налогооблагаемая база. Однако этим преимуществом можно воспользоваться только при наличии следующих условий:
- Период действия страхового соглашения не меньше года.
- Деньги на программу ДМС включены в траты, не облагаемые налогом, в объеме не больше 6% от суммы трат, которые направляются на выплату зарплат. Исключение – ДМС для внештатных специалистов.
- При учете выплат по программе ДМС фиксируются или выплаты страховой компании, или компенсации трат сотрудников на медицинское обслуживание по страховому соглашению.
При наличии этих условий траты включаются в состав расходов. Данное правило оговорено статьей 255 НК РФ.
Работодатель имеет право оформлять на одного сотрудника несколько страховых полисов. Однако, согласно письму Минфина от 29 июля 2013 года № 03-03-06/1/30023, требуется учитывать предел трат на оплату труда. Норматив включает в себя трату на зарплату всех работников, а не только застрахованных лиц. Он объединяет в себе также вознаграждения ФЛ, которые сотрудничают с компанией по гражданско-правовым договорам.
Если страховое соглашение актуально для нескольких периодов, база рассчитывается следующим образом:
- Увеличивающийся итог с даты действия соглашения до завершения актуального периода.
- Со следующего периода до завершения действия соглашения.
Данные правила установлены письмом УФНС от 6 мая 2010 года. Траты по страховке будут учитываться не раньше отчетного периода, в котором произошло перечисление премии. Они распределяются равномерно на протяжении всего срока действия соглашения. Деньги, которые переводятся по страховым договорам, облагаться НДФЛ не будут. Данное правило регулируется пунктом 3 статьи 213 НК РФ. Также из выплат не вычитаются страховые взносы. Однако актуально это только в том случае, если страховой договор действует не меньше года.
Все программы ДМС можно разделить на четыре большие группы
1. Базовая. Схожа с ОМС, только набор медицинских клиник будет шире, а также можно получить дополнительные услуги в зависимости от условий страховщика. Такой полис стоит дешевле других. Его выгодно оформлять людям с крепким здоровьем, которые редко посещают больницы. Он включает бесплатные консультации врачей, базовые терапевтические услуги, ограниченный набор анализов, лимитированный вызов врача на дом. Если основные сервисы покрыты вашим полисом обязательного медицинского страхования, есть смысл подобрать специализированную программу, чтобы расширить перечень доступных услуг. Например, для ведения беременности, комплексной помощи при ДТП и т. п.
Страховка не покрывает высокотехнологичное лечение или узкопрофильных специалистов.
2. Расширенная. Полис ДМС охватывает (в дополнение к базовым услугам) приемы у врачей узкого профиля, физиотерапию, лечебные массажи. Некоторые программы страхования дают право экстренной записи к врачу.
3. Полная. В такой программе учтены все медицинские услуги, расширенные анализы, госпитализация, вызов скорой помощи по вашему адресу, специфичные сервисы вроде принятия родов, услуг психотерапевта, нутрициолога. Предусмотрено получение медицинской помощи за рубежом. Стоимость полиса достаточно высокая, однако при наличии хронических и специфичных заболеваний вы заплатите за страховку значительно меньше, чем за визиты к специалистам в совокупности без страховки.
4. Комбинированная. Это гибкая программа, которую вы «собираете» сами. Полис ДМС будет включать только те услуги, которые действительно могут вам потребоваться.
Что такое ДМС и как он работает
ДМС — это добровольное медицинское страхование, которое позволяет получать медицинские услуги в частных клиниках.
Зачем оно нужно работодателю:
- В качестве инструмента конкурентной борьбы за таланты: скорее всего, при прочих равных кандидат выберет оффер с ДМС.
- Показать сотрудникам и кандидатам, что компания устойчива и уверена в себе на ближайший год — на такой срок обычно заключают договор страхования.
- Продемонстрировать заботу о сотрудниках. Все мы работаем за деньги, но приятно, когда работодатель беспокоится о твоем здоровье.
- Сократить количество больничных. По моему опыту, если в компании есть ДМС, то сотрудники лучше следят за своим здоровьем и реже болеют.
На рынке медицинского страхования сейчас представлено множество видов ДМС. Обычно страховщики предлагают такие страховые программы (с соответствующим набором услуг), как:
- амбулаторно-поликлиническое обслуживание;
- стационарная медицинская помощь, включающая госпитализацию и хирургическое вмешательство;
- скорая медицинская помощь;
- стоматология;
- услуги врача на дому;
- эксклюзивные программы, которые могут включать в себя консультации со специалистом по телефону и доставку лекарств на дом. Кроме того, специальные программы ДМС действуют для беременных женщин и детей.
Что такое ДМС: как оформить, как пользоваться
Дополнительное медицинское страхование (ДМС) носит добровольный характер — это может быть инициатива как работодателя, так и самого гражданина. Обычно страховщик предлагает несколько программ и медицинских учреждений, а клиент сам выбирает поликлинику и список необходимых услуг. Например, в базовый комплект стоимостью около 20 тысяч рублей в год входит обслуживание в клиниках среднего уровня, консультации узких специалистов (не всех), ограниченное количество анализов и процедур (обычно не более 10 в год), физиопроцедуры. В полной программе может присутствовать дорогостоящая диагностика (например, томография), ведение беременности, услуги психотерапевта. Цена такого набора начинается от 100 тысяч рублей в год.
Страховые компании очень придирчиво относятся к выбору клиентов по ДМС. При наличии серьезных заболеваний вам могут увеличить стоимость полиса или вовсе отказать во включении в программу.
Принцип работы полиса ДМС
Добровольное медицинское страхование дает возможность не зависеть от далеко не идеальных условий лечения, предоставляемых на бесплатной основе. Обладатели заветного полиса могут сами выбирать, в каких клиниках они хотят обследоваться, избавить себя от необходимости подолгу ожидать записи к узкому специалисту и томиться в очередях. В крупных компаниях ДМС является частью соцпакета, работодатель сам оплачивает стоимость медобслуживания для своих сотрудников. Состоятельные россияне приобретают полисы ДМС за собственные средства.
В договоре между страховой компанией и клиентом перечислены услуги, которые будут оказаны застрахованному, когда в этом возникнет необходимость. Человек может стать пациентом любого государственного или частного учреждения, с которым организация, предоставляющая страховые услуги, подписала соглашение о сотрудничестве.
Объем медицинских услуг ограничивается страховой суммой, в пределах которой клиент может:
- лечиться амбулаторно или в стационаре;
- проходить различные виды диагностических обследований;
- получать консультации узких специалистов;
- пользоваться услугами экстренной медпомощи;
- обращаться в стоматологические клиники для лечения и протезирования зубов;
- проходить курс оздоровления и лечения в санаториях и профилакториях;
- получать необходимые лекарственные препараты, условия повышенной комфортности в стационаре и другие указанные в договоре преимущества.
Приобретение индивидуальной медстраховки – удовольствие не из дешевых, к тому же нередко оказывается, что человек тратит аналогичную сумму, обращаясь в платные клиники по мере необходимости. Чтобы покупка полиса ДМС была оправдана, стоит прислушаться к следующим рекомендациям.
- Оцените вероятность наступления страховых случаев.
Вспомните, сколько раз и по каким поводам вы обращались к врачам за последние два года, во что вам обошлись консультации специалистов, диагностические и лабораторные исследования, фармацевтические препараты. Запишите наиболее актуальные для вас услуги и сопоставьте с пакетными предложениями различных страховщиков. Обратите внимание на компании, с которыми у вас больше всего совпадений. Отдавайте предпочтение тем, которые позволяют заменить указанные в договоре услуги на аналогичные по стоимости, так вы защитите себя от оплаты ненужных услуг.
- Не поддавайтесь на уговоры обслуживаться только в пафосных местах.
Чтобы увеличить собственную прибыль, страховщики продвигают продукты с высокой добавленной стоимостью, включая в них дорогие, но редко используемые услуги. Упор делается на высокий статус клиники и на ее звездных клиентов. Особенно распространена такая практика в Москве и Санкт-Петербурге.
В целях экономии можно, к примеру, купить полис ДМС «Ресо», но прикрепиться не к элитной, а к обычной клинике этого же страховщика, где вам окажут не менее качественную помощь без лишнего пафоса.
- Откажитесь от стоматологических услуг.
Стоимость лечения и протезирования зубов довольно высока, и это отражается на цене ежегодной страховки.
Оцените состояние своей полости рта: если нет серьезных проблем, вы можете снизить траты на страховку. Проще оплатить разовый профилактический осмотр, чем выкладывать деньги за помощь, которая вам не понадобится.
- Использовать ДМС с франшизой.
В сфере ДМС возникает достаточно много конфликтных ситуаций. Это происходит от того, что в каждом конкретном случае принимают участие несколько сторон, интересы которых, мягко говоря, не совпадают. Первый участник — это пациент, заплативший немалые деньги и рассчитывающий получить качественное лечение, но не особо заинтересованный в получении избыточных процедур, тем более что большинство из них достаточно неприятно. Второй — медицинское учреждение, заинтересованное в получении прибыли, и лечащий врач как его представитель. И третий обязательный участник ситуации — страховая компания, где главной и первоочередной задачей является минимизация выплат по страховому случаю, но при этом обеспечение получения застрахованным должного количества и качества медицинских услуг.
Распространенной и типичной конфликтной ситуацией является уже упомянутая гипердиагностика. На мой взгляд, истинная причина этих конфликтов — недостаточная стандартизация медицины. Распространенность стандартных программ лечения и обследования в странах с развитой системой ДМС обусловлена именно необходимостью предотвращения разногласий при определении страховых выплат, а также для исключения значительной разницы между медицинскими учреждениями. Предоставление как страховки, так и медицинских услуг по твердо установленным стандартам значительно упростило бы работу с ДМС.
К сожалению, эту систему непоправимо нарушает тот факт, что каждый организм индивидуален, и люди крайне редко болеют и выздоравливают, точно укладываясь в стандарты. Кроме того, нередко программа ДМС не включает каких‑либо необходимых дополнительных исследований, и каждый случай, в котором требуется дополнительная оплата, врач должен согласовывать со страховой и пациентом. Всё это перегружает лечебный процесс административной составляющей, которая, так или иначе, присоединяется к обязанностям лечащего врача.
В судебной практике часты арбитражные дела по договорам ДМС, связанные с различного рода отказами в выплатах. Например, страховая компания не оплачивает оказанные медицинские услуги, мотивируя это тем, что страхователь не в полном объеме перечислил выплаты по договору. В этих случаях судебная практика сложилась в пользу медицинских учреждений, то есть услуги, оказанные должным образом, оплачиваются, а выплаты рекомендуется взыскать с должника в обычном порядке.
Безусловно, наиболее опасные и неприятные конфликты в сфере ДМС связаны с врачебными ошибками, осложнениями и лечением их последствий. Стремление страховщиков удешевить лечение ограничивает диагностические возможности врача и создает благодатную почву для ошибок и осложнений, да и любое лечение в принципе может иметь побочные эффекты. Устранение этих последствий, как правило, процесс сложный и дорогой. Не желая принимать на себя риски по стоимости лечения осложнений, страховые компании, как правило, активно включаются в защиту прав пациента, судебным путем обязывая клинику лечить осложнения за свой счет.
Классический полис ДМС предлагает следующие виды страховых программ:
- Стационарного обслуживание;
- Программы альтернативной стоматологии;
- Программы с личным врачом;
- Альтернативная экстренная помощь;
- Ведение беременности и родов;
- Скорая помощь;
- Санаторно-курортное лечение;
- Амбулаторно-поликлинического обслуживание.
Полис ДМС на амбулаторно-поликлиническое обслуживание рассчитан в основном на людей, которые в общем не жалуются на здоровье, но время от времени испытывают недомогание.
Клиент прикрепляется к определенной поликлинике, где посредством страховой, клиент получает следующие виды услуг:
- прием профильных специалистов;
- диагностические исследования;
- восстановительные процедуры, в том числе массаж, физиопроцедуры и т. д.;
- вызов врача на дом.
На что важно обратить внимание при покупке ДМС
Уточните в страховой компании, как производится компенсация лечебному учреждению средств затраченных на лечение. Так как от этого зависит и то как вас будут лечить. Если по полису ДМС страховая перечисляет средства по факту проведенных процедур после их предоставления, то любой врач или клиника напрямую заинтересован в предоставлении более качественного лечения, тщательного обследования: вам назначают больше процедур, анализов, обследований.
Для кого то повышенное внимание будет плюсом. Если по полису ДМС оплата за услуги происходит авансом за пакет услуг предусмотренный договором, то в данном случае клиника, уже получив деньги может не захотеть дополнительно назначать вам анализы или обследование, неучтенные полисом и которые не оплачены страховой компанией. Стоимость страхового полиса ДМС для частных лиц обычно дороже , чем для организации, поэтому уточните, не собирается ли ваша организация заключать договор ДМС. Не все болезни станут лечить по ДМС. Есть болезни, на которые полис не распространяется — сахарный диабет, психические заболевания, туберкулез.
Оказание медицинской помощи по этим группам болезней государство возлагает на себя, поэтому оказание помощи по ДМС не предусматривается. Так же не все страховые общества оплачивают лечение онкозаболеваний, трансплантацию или хирургическое лечение сердечно-сосудистых заболеваний, бесплодие и импотенцию и другие болезни о которых должно быть указано в договоре. Если вы покупаете страховку обязательно уточняйте на что вы можете рассчитывать, а так же в каких клиниках вы будете обслуживаться. По страховому полису ДМС вы не получите возмещение если в момент страхового случая находились в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, если сознательно причинили вред своему здоровью. Страховая сумма не выплачивается клиенту, а перечисляется на счет лечебного учреждения.