Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Острый инсульт. Догоспитальный этап (40 минут)». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Для оценки степени поражения головного мозга часто используется шкала Ренкина при ОНМК и последующем инсульте. Цереброваскулярные болезни (ЦВБ) и ОНМК способны значительно снизить работоспособность человека и привести его к инвалидности. Поэтому такие состояния, как острый коронарный синдром (ОКС) и ОНМК, связанные с нарушением работы сосудов в жизненно-важных органах (сердце и мозге), требуют срочного обращения в больницу.
Причины и симптомы нарушения мозгового кровообращения
В шкале Ренкина представлены шесть степеней инвалидизации после ОНМК и инсульта:
0. Клинические симптомы отсутствуют;
1. Системы жизнедеятельности существенно не нарушены, присутствует незначительная симптоматика, однако человек может выполнять все повседневные дела;
2. Нарушения в системах жизнедеятельности легкой степени: выполнение некоторых действий ограничено или недоступно, человек может обслуживать себя без посторонней помощи;
3. Умеренные нарушения жизнедеятельности: требуется некоторая помощь в обслуживании, человек может ходить самостоятельно;
4. Выраженные нарушения жизнедеятельности: человек неспособен самостоятельно ходить, требует ухода и помощи в быту;
5. Тяжелые нарушения жизнедеятельности: полное обездвиживание, недержание мочи и кала, человек требует постоянной помощи специализированного медицинского персонала.
Каждая степень шкалы Ренкина имеет свои симптомы, которые дают возможность определить клинически, насколько поражен головной мозг. При несущественных поражениях 1-й степени у человека отсутствуют признаки инвалидности, он способен ухаживать за собой и выполнять повседневную работу. Однако, возможно появление небольшой мышечной слабости, расстройства речи, потери чувствительности. Данные нарушения выражены незначительно и не приводят к ограничению повседневной жизни.
При 2-й степени наблюдаются легкие признаки нарушения активности: человек не может выполнять прежнюю работу, связанную со сложными манипуляциями или мелкой моторикой. Тем не менее, он может обслуживать себя самостоятельно, без помощи посторонних.
Экстренная помощь при инсульте на догоспитальном этапе
На вызов приезжают медики, обученные лечебно-диагностическим мероприятиям. В составе бригады могут быть медсестры, фельдшеры и врачи скорой помощи. В ряде случаев возможен выезд профильной бригады с дополнительным оборудованием для проведения ранних лечебных процедур, позволяющих спасти пациента. Медики на месте опрашивают пострадавшего и близких людей для уточнения клинической информации, обстоятельств возникновения приступа. Специалисты обращают внимание на симптомы и признаки инсульта.
Дополнительные мероприятия:
- Определение пульса и уровня кислорода в крови. Для этого могут быть использованы специальные аппараты, но перепроверить частоту сердцебиения следует мануально.
- Термометрия. Температура тела может меняться при различных патологических состояниях.
- Измерение артериального давления. Медики используют ручной тонометр, позволяющий достаточно точно определить показатель АД.
- Определение частоты дыхательных движений. Это исследование специалисты выполняют по визуальным и другим признакам.
- Оценка состояния кожи, видимых слизистых оболочек, ногтей и шейных вен. Разные изменения могут указывать на конкретную патологию и тяжесть состояния.
- Электрокардиография. С помощью переносного оборудования выполняется определение функциональной активности сердца с помощью постановки датчиков и регистрации электрической активности органа.
- Определение уровня глюкозы в крови. Это важный источник энергии, который входит в состав растворов для инфузионной терапии. Используются специальные анализаторы.
- Определение неврологического статуса. Это оценка движений, ориентации в пространстве, сознания и других функций. Помогает диагностировать ОНМК и оценить тяжесть состояния.
лечение больных с инсультами включает два основных направления — базисную и специфическую терапию.
Основные направления базисной терапии:
1. Коррекция дыхательных нарушений. Для корр и профилак наруш дых необходима оценка проходимости дыхательных путей. У пациентов с угнетением сознан =тройн прием Сафара:запрок головы, выдвиж ниж чел, открыван рта.или альтернат — введение носо- или ротоглоточ воздуховодов
2. Коррекция АД. Рутинное снижение АД при инсульте недопустимо снижение АД при ишемическом или недифференцированном инсульте показано только при цифрах, превышающих 200/110 мм рт. ст. При подозрении на геморрагический характер ОНМК, АД необходимо снижать при цифрах более 170/100 мм рт. ст. Целевой уровень медикаментозной гипотензии — до цифр, превышающих обычное АД на 15-20 мм рт. ст. Следует избегать любого резкого падения АД, в связи с чем недопустимо применение нифедипина, а вв болюсное введение гипотензивных препаратов должно быть ограничено. Предпочтение следует отдавать гипотензивным препаратам из группы ингибиторов АПФ – каптоприл, эналаприл и пр. необходимо ограничивать применение аминофиллина и других сосудорасширяющих препаратов из-за развития эффекта обкрадывания, если только нет других соматогенных причин их использования в конкретных случаях
3. Водно-электролитный обмен. Основным инфузионным раствором следует считать 0,9 % раствор хлорида натрия. Гипоосмолярные растворы (0,45 % раствор хлорид 4. Отек мозга и повышение внутричерепного давления. Все пациенты со снижением уровня бодрствования (угнетением сознания с уровня глубокого оглушения) должны находиться в постели с приподнятым до 30 ° головным концом (без сгибания шеи) При появлении и/или нарастании признаков нарушения сознания вследствие развития первичного или вторичного поражения ствола головного мозга показано введение осмотических препаратов. В условиях стационара вводят маннитол в дозе 0,5-1,0 г/кг каждые 6 часов внутривенно (уровень доказательности C)..
Численность населения, которое перенесло различные типы инсультов, возрастает с каждым годом (особенно у лиц молодого возраста). По данным медицинской статистики, число заболевших, подошло к отметке двенадцать миллионов лиц за год.
Из 100% заболевших лиц – 70% человек находятся на группе инвалидности, а еще 30% лиц — нуждаются в помощниках по уходу за процессами жизнедеятельности.
Среди причин cмepтности, инсульты головного мозга твердо занимают вторую строчку рейтинга (после ишемической болезни сердца). 6,2 миллиона пациентов — это люди, которые не смогли справиться с этим заболеванием. Смертность напрямую зависит от лечения заболевания в остром периоде. Чаще болеют мужчины.
Причинной cмepти 44% (от общего количества умерших лиц) населения страны, стал именно инсульт головного мозга.
Согласно Рекомендациям Европейской Организации Инсульта (ESO), 2008
- Всем пациентам с подозрением на ТИА или инсульт рекомендуется проведение РКТ- или МРТ- исследования.
- Пациентам с ТИА, малым инсультом и спонтанным регрессом симптоматики рекомендуется проведение в срочном порядке методов сосудистой визуализации (ультразвуковая диагностика, РКТ или МР-ангиография).
- Больным с острым инсультом и ТИА рекомендуется проведение раннего клинического обследования, включающего оценку физиологических параметров, а также рутинных анализов крови.
- Рекомендуется проведение ЭКГ в 12 отведениях всем больным с ТИА и острым инсультом.
- Больным с инсультом и ТИА рекомендуется проведение холтеровского мониторирования ЭКГ после острейшего периода заболевания при наличии аритмии и неустановленном варианте инсульта.
- Проведение эхокардиографии рекомендуется только ряду пациентов
Ишемический инсульт неясной этиологии (криптогенный) требует дополнительного лабораторного исследования:
- Протеины C и S;
- С-реактивный белок;
- Гомоцистеин;
- Антифосфолипидные антитела.
Подтверждение диагноза «инсульт и его характера, выбор тактики лечения возможны только при наличии методов нейровизуальзации!
- Все больные с подозрением на транзиторную ишемическую атаку (ТИА) и инсульт должны быть госпитализированы.
- Экстренная госпитализация должна осуществляться в специализированное отделение острых нарушений мозгового кровообращения многопрофильной больницы («инсультные блоки») со специализированной мультидисциплинарной помощью, нейро- и ангиохирургическими возможностями, в том числе оказание высокотехнологичной помощи, что снижает летальность и улучшает исход заболевания.
Специальные методы лечения острого инсульта. Реперфузионная терапия
Основные методы реперфузии:
- восстановление и поддержание системной гемодинамики (удержание АД на перфузионно достаточном уровне, что отражено в Базовое терапии);
- Тромболизис;
- гемангиокоррекция(антикоагулянты и антиагреганты).
Реперфузия должна быть активной и кратковременной с реперфузионным периодом не более 3-6 часов.
Тромболитическая терапия (ТЛТ) – единственный метод с высокой степенью доказательности, приводящий к реканализации, дает полную физическую независимость у 1 из 10 пролеченных пациентов.
Виды ТЛТ:
- 1. Медикаментозная ТЛТ:
- системный внутривенный тромболизис (В/В ТЛТ);
- селективный (внутриартериальный) тромболизис (В/А ТЛТ);
- комбинированный тромболизис (В/А + механический);
- этапный тромболизис (В/В+В/А или механический) – rt-PA bridjing.
- 2. Механическая ТЛТ:
- УЗ-деструкция тромба
- аспирация тромба с использованием устройства Penumbra, аспирационный катетер
- механическое удаление тромба с использованием устройств Catch, Merci Retrieval System, самораскрывающихся стентов Solitaire и TREVO
Причины и факторы риска
Основные этиологические причины развития ишемических инсультов – атеросклероз церебральных сосудов и гипертоническая болезнь. Удары по геморрагическому типу чаще происходят вследствие аневризм, диабета и гипертонии. Способствуют развитию обоих типов инсульта неправильное питание, дислипидемия, никотиновая зависимость, алкоголизм, острый стресс, адинамия, прием пероральных контрацептивов. При этом нарушение питания, дислипидемия, артериальная гипертензия и адинамия не имеют гендерных различий. Фактором риска, встречающемся преимущественно у женщин, выступает ожирение, у мужчин — алкоголизм. Повышен риск развития инсульта у тех лиц, родственники которых перенесли в прошлом сосудистую катастрофу.
В зависимости от причины нарушения мозгового кровообращения выделяют ишемический и геморрагический инсульты.
Ишемический инсульт происходит в результате закупорки церебральных сосудов тромбом, когда к участку головного мозга постепенно поступает все меньше крови. Геморрагический инсульт развивается в результате разрыва сосуда и кровоизлияния в ткани головного мозга, в результате чего кровоснабжение его участка резко прекращается. Кровоизлияние может быть в субарахноидальное пространство (САК) или непосредственно в вещество мозга (ВМК). Соотношение ишемических и геморрагических инсультов составляет 4-5:1 [4].
Патанатомически инсульт может быть кардиоэмболическим, лакунарным, атеротромботическим или иной, в том числе неустановленной, этиологии (классификация по TOAST) [10]. Предрасполагающие факторы:
- мужчины от 45 до 59 лет;
- возраст от 70 лет и старше (для обоих полов) [4];
- артериальная гипертензия;
- мерцательная аритмия;
- атеросклероз церебральных сосудов;
- коагулопатии, тромбофилии, анемии;
- артерио-венозные мальформации;
- остеохондроз с повреждением позвоночной артерии;
- опухоли головного мозга;
- дислипопротеинемия;
- ожирение;
- сахарный диабет;
- перемежающаяся хромота;
- механические протезы клапанов сердца и сосудов;
- ИБС, инфаркт миокарда в период менее 6 месяцев до инсульта;
- прочие кардиологические заболевания;
- курение, алкоголизм;
- случаи инсульта в семье;
- малоподвижный образ жизни;
- стресс [1, 3].
Реабилитация при инсульте
Инсульт – заболевание, при котором огромнейшее значение имеют реабилитация и уход. Восстановление при инсульте начинают еще в реанимации, с момента стабилизации жизненно важных функций. С пациентом работает мультидисциплинарная реабилитационная команда, в которую входят врач-реабилитолог, физический терапевт или инструктор ЛФК, логопед, медсестра по массажу, врач-физиотерапевт и медсестра по физиотерапии, психолог, эрготерапевт, постовая и реабилитационная медсестры. Проводится диагностика по специальным шкалам, отражающим степень нарушения функций и ограничений активности пациента, влияние факторов внешней среды на реабилитационный потенциал.
Реабилитационный процесс продолжается в течение всего периода госпитализации. На втором этапе больных с серьезными нарушениями, не способных передвигаться самостоятельно, направляют в реабилитационные отделения или специализированные стационары. Тех, кто может ходить самостоятельно или с поддержкой, реабилитируют в амбулаторных центрах на базе поликлиник и санаториев.
Процесс реабилитации не должен прерываться, поэтому занятия необходимо продолжать и в домашних условиях. Конечно, на дому отсутствуют высокотехнологичные роботизированные комплексы, физиотерапевтическая аппаратура, но возможны занятия ЛФК, массаж, работа с психологом, логопедом и эрготерапевтом. Для этого используют телемедицинские технологии, организуют посещения специалистов реабилитационного профиля.
В индивидуальную программу реабилитации входят не только направление на восстановительное лечение, но и технические средства реабилитации. Однако обычно родственникам также приходится прилагать значительные физические и финансовые ресурсы для достижения наилучшего эффекта [7].
Профилактика инсультов
Наследственная предрасположенность к инсульту, наличие кардиологических заболеваний, патологии сосудов и состава крови, возраст старше 40 лет, ожирения и сахарного диабета требуют проведения ряда профилактических мероприятий:
- Поддержание нормальных показателей артериального давления, прием гипотензивных препаратов по назначению врача, контроль АД.
- Поддержание уровня нормальной физической активности, занятия физкультурой, пешие прогулки по 30-40 минут в день (например, прогулки с собакой).
- Проведение профилактических обследований, включающих стандартный набор лабораторных показателей. При профилактическом осмотре дополнительно требуются следующие анализы: генодиагностика синдрома ЦАДАСИЛ (CADASIL) методом ПЦР, плазменные факторы системы свертывания крови, антитела к протромбину классов IgG и IgM, чтобы определить риск тромбоза, определение полиморфизмов, ассоциированных с риском артериальной гипертензии, сахарного диабета, нарушениям липидного обмена, чтобы выявить предрасположенность к заболеваниям, повышающим риск инсульта, фактор Виллебранда (гликопротеин, обеспечивающий образование тромбов), предлагаются комплексные лабораторные исследования доклинической диагностики сердечно-сосудистых заболеваний («ЭЛИ-АНКОР-Тест-12», «Кардиориск»).
- Избегание хронических и острых стрессов, соблюдение психогигиены.
- Нормализация веса (ИМТ 2).
- Здоровое питание (например, средиземноморская диета, ограничение соли до 5 5 г/сутки).
- Отказ от курения и приема психоактивных веществ.
- Лечение заболеваний, являющихся фактором риска инсульта [8, 11].
Транзиторная ишемическая атака (ТИА) – синдром, который относится к преходящим нарушениям мозгового кровообращения вследствие кратковременной (менее 24 часов) локальной ишемии мозга в каротидной или вертебрально-базилярной системе. ТИА является неотложным состояние требующим экстренной госпитализации пациента и выяснению причин фокальной ишемии головного мозга. [1 – 4, 9, 10, 30, 31]. Отмечается высокий риск развития инсульта в последующие 48 часов после ТИА [1 – 4, 9, 10].
Ишемический инсульт (ИИ) – клинический синдром, обусловленный острой фокальной церебральной ишемией, приводящей к инфаркту (зона ишемического некроза) головного мозга [1 — 4]. Вазотопическая локализация инфаркта мозга связана с определенной сосудистой системой (или определенным бассейном артериального кровоснабжения) [1 — 4]. Постепенное или ступенеобразном нарастание неврологической симптоматики свидетельствует о «прогрессирующем инсульте» или об инсульте в развитии [1 — 4]. «Злокачественный» ишемический инсульт (более 50% бассейна средней мозговой артерии) сопровождающегося прогрессирующим вазогенным отеком мозга, который приводит к летальному исходу заболевания в 80% случаев [1 — 4, 32]. Если неврологическая симптоматика стабилизировалась и не прогрессирует в течение, по крайней мере, семи суток, или постепенно регрессирует имеет место «завершившийся инсульт» [1 — 4].
G45. Преходящие (транзиторные) церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные им синдромы
G45.0 Синдром вертебробазилярной артериальной системы
G45.1 Синдром сонной артерии (полушарный)
G45.2 Множественные и двусторонние синдромы церебральных артерий
G45.3 Преходящая слепота
G45.4 Транзиторная глобальная амнезия
G45.8 Другие транзиторные церебральные ишемические атаки и связанные с ними синдромы
G45.9 Транзиторная церебральная ишемическая атака неуточненная
G45.? Сосудистые мозговые синдромы при васкулярно-церебральных болезнях (160-167)
G46.0 ? Синдром средней мозговой артерии (166,0+)
G46.1? Синдром передней мозговой артерии (166,1+)
G46.2? Синдром задней мозговой артерии (166,2+)
G46.3 ? Синдром инсульта в стволе головного мозга (160-167+)
Синдромы: ?Бенедикта, ?Клода, ?Фовилля, ?Мийара — Гублера, ?Валенберга — Захарченко, ? Вебера и др.
G46.4 ? Синдром мозжечкового инсульта (160-167+)
G46.5 ? Чисто двигательный лакунарный синдром ((160-167+)
G46.6 ? Чисто чувствительный лакунарный синдром (160-167+)
G46.7 ? Другие лакунарные синдромы (160-167+)
G46.8 ? Другие сосудистые синдромы головного мозга при васкуло-церебральных болезнях (160-167+)
I63.0 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом прецеребральных артерий
I63.1 Инфаркт мозга, вызванный эмболией прецеребральных артерий
I63.2 Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом прецеребральных артерий
I63.3 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий
I63.4 Инфаркт мозга, вызванный эмболией мозговых артерий
I63.5 Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом мозговых артерий
I63.6 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом вен мозга, непиогенный
I63.8 Другой инфаркт мозга
I63.9 Инфаркт мозга неуточненный
Приложение Г2. Шкала оценки двигательного дефицита (Medical Research Council)
|
Объем движений |
Балл |
|
Отсутствие всех движений |
|
|
Сокращение части мышц без двигательного эффекта в соответствующем суставе |
1 |
|
Сокращение мышц с двигательным эффектом в суставе без возможности подъема конечности |
2 |
|
Сокращение мышц с подъемом конечности без возможности преодоления дополнительной нагрузки, прикладываемой рукой исследующего |
3 |
|
Активное движение конечности с возможностью преодоления дополнительной нагрузки, прикладываемой рукой исследующего |
4 |
|
Нормальная сила. Исследующий не может преодолеть сопротивление исследуемого при разгибании руки |
5 |